Nella SLA, a causa dell’indebolimento dei muscoli respiratori, si assiste ad una riduzione della efficacia della tosse. L’interessamento bulbare della malattia, infatti, determina un accumulo di abbondanti quantità di saliva e secrezioni bronchiali dovuto principalmente alla difficoltà a deglutire (disfagia). La disfagia e la tosse inefficace determineranno una costante sensazione di occlusione, soffocamento e malessere.
Questo quadro sintomatologico praticamente irrisolvibile è destinato a modificare drasticamente la qualità della vita del paziente compromettendone la sopravvivenza.
La forza del colpo di tosse
La forza del colpo di tosse è direttamente proporzionale al volume d’aria insufflato. L’insufficienza respiratoria progressiva determina una riduzione della quantità d’aria scambiata in ciascun atto respiratorio (volume corrente) sino a uguagliare la capacità vitale (massima quantità d’aria accumulabile nei polmoni). Un volume d’aria così piccolo determinerà un picco di flusso estremamente basso e quindi inefficace a permettere una tosse valida. Meno aria inaliamo meno forte sarà la tosse.
La forza della tosse è misurabile mediante l’utilizzo di un banale misuratore del picco di flusso tramite un boccaglio, se possibile, o una maschera oronasale. Il picco di flusso ottenuto mediante colpo di tosse prende il nome di PCF (Peack Cought Flow) e, per poter prescrivere l’ausilio protesico, tale misura deve essere inferiore a 270 l/min (valore critico <160 l/min). Anche la MEP (Massima Pressione Espiratoria), sarà ridotta (<60 cmH2O).
Ci sono diverse tecniche per aumentare la forza della tosse che possono essere molto importanti per prevenire le complicanze polmonari. È importante ricordare che la SLA si può differenziare in spinale e bulbare, in base all’esordio. Questa differenziazione diventa molto importante nell’applicare diverse manovre di incentivazione della tosse. Il medico, che pone indicazione ad un trattamento fisioterapico, ed il fisioterapista, che attua il programma riabilitativo, devono avere consapevolezza di quali tecniche sono indicate o controindicate per questo tipo di pazienti per approfondire clicca qui.
Cough assistance
La cough assistance o macchina per la tosse può essere eseguita anche in condizioni di respirazione meccanica (clicca qui). Si può sfruttare la maschera della NIV o la cannula della tracheostomia. La macchina della tosse si collega al paziente mediante un circuito tubi (catheter mount) e un filtro antibatterico.
È importante che la maschera aderisca bene al viso e che la manutenzione del dispositivo sia sempre eseguita con pulizia quotidiana, in acqua fredda, sia della maschera (con detergente neutro), sia del catether mount (con disinfettante). I filtri e il circuito andrebbero cambiati quando evidentemente usurati.
L’utilizzo della macchina per la tosse non deve essere circoscritto ai soli eventi respiratori acuti o infezioni delle alte vie aeree, ma anche alle fasi di stabilità clinica con almeno due trattamenti al giorno. I presidi attualmente in commercio consentono di poter registrare più programmi di trattamento è pertanto importante seguire le indicazioni del medico o del fisioterapista respiratorio rispetto al suo uso.
È possibile utilizzare l’apparecchio da soli o in due persone. La presenza della seconda persona permette di utilizzare una manovra parallela che attua una compressione manuale addominale che aiuta nella fase espulsiva della tosse. La manovra è eseguibile in tutti i decubiti (posture) . La posizione da preferirsi è il decubito laterale, poiché facilita l’espulsione dell’escreato aspirato, con il capo in leggera iperestensione.
I parametri (pressioni e tempi) vengono tarati esclusivamente dallo specialista in base alla valutazione clinica e modificati progressivamente in base agli stadi di evoluzione della patologia e alle risposte del paziente. La macchina per la tosse sfrutta due livelli di pressione, positiva e negativa, fornendo aria durante la fase inspiratoria e ciclando rapidamente in aspirazione durante la fase espiratoria. Questo consente il trasporto delle secrezioni presenti nei bronchi prossimali verso le alte vie aeree e la loro conseguente eliminazione.
L’aspiratore
Compatibilmente con l’utilizzo della macchina per la tosse, i pazienti possono richiedere l’aspiratore. Un macchinario elettrico dotato di batteria interna e facilmente trasportabile, in grado di generare una forza aspirante. Tale dispositivo, mediante l’applicazione di un sondino introdotto nelle vie aeree tramite un accesso naturale (bocca/naso) o artificiale (tracheostomia), è in grado di rimuovere le secrezioni presenti in esse.
L’aspirazione è consigliata per tutti i pazienti ventilati, o in respiro spontaneo, non in grado di rimuovere in maniera autonoma ed efficace gli accumuli di saliva dal cavo orale o le proprie secrezioni dalle alte vie respiratorie. Il suo regolare utilizzo nella pratica dell’igiene orale contribuisce a prevenire le Polmoniti Associate alla Ventilazione Meccanica (VAP) e le infezioni delle vie respiratorie.
L’aspiratore di per sé non è una cosa negativa, viene generalmente concesso pur di sospendere le manovre manuali di rimozione delle secrezioni eseguite dal caregiver. Tuttavia, spesso si fa un’utilizzo eccessivo e continuo dell’aspiratore, provocando lesioni e dipendenza. Il paziente andrebbe aspirato al bisogno o dopo aver eseguito la macchina della tosse.
La manovra deve essere effettuata da personale e/o caregiver adeguatamente addestrato. Il corretto modo di aspirare è introdurre il sondino nel cavo orale/naso non scendendo mai oltre la faringe. Lo scopo è evitare di innescare fenomeni di laringospasmo o broncospasmo. Si può aspirare anche tramite la cannula della tracheostomia ad aspirazione chiusa, al fine di evitare danni della mucosa. In questo caso il sondino si applica a macchina spenta ad aspirazione spenta, ed è bene non andare oltre la lunghezza della cannula, aspirando durante l’uscita del sondino con movimenti rotatori. Importante è limitare la durata delle aspirazioni a circa 10 -15 secondi e mantenere sempre una corretta igiene degli accessori in uso.
